Modus operandis de registrar: diagnóstico situacional e propostas de intervenção

Diniz, Samanta Oliveira da Silva

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Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS)
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dc.contributor.advisor	Tonini, Teresa
dc.contributor.author	Diniz, Samanta Oliveira da Silva
dc.date.accessioned	2018-06-29T13:35:58Z
dc.date.available	2013
dc.date.available	2018-06-29T13:35:58Z
dc.date.issued	2013
dc.identifier.citation	DINIZ, Samanta Oliveira da Silva. Modus operandis de registrar: diagnostico situacional e propostas de intervenção. 2013. 119 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2013.	pt_BR
dc.identifier.uri	http://hdl.handle.net/unirio/11840
dc.description	Dissertação também disponível em formato impresso, com o número de chamada CCBS ME 2013/0010.	pt_BR
dc.description.sponsorship	n/a	pt_BR
dc.language.iso	Portuguese	pt_BR
dc.rights	openAccess	pt_BR
dc.title	Modus operandis de registrar: diagnóstico situacional e propostas de intervenção	pt_BR
dc.title.alternative	Modus operandi of records: situational diagnosis and intervention proposals	pt_BR
dc.type	masterThesis	pt_BR
dc.contributor.referee	Tonini, Teresa
dc.contributor.referee	Lourenço, Lucia Helena Silva Correa
dc.contributor.referee	Figueiredo, Nébia Maria Almeida de
dc.degree.department	CCBS	pt_BR
dc.degree.grantor	Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO	pt_BR
dc.degree.level	Mestrado Acadêmico	pt_BR
dc.degree.local	Rio de Janeiro, RJ.	pt_BR
dc.degree.program	Programa de Pós-Graduação em Enfermagem	pt_BR
dc.subject.cnpq	CIÊNCIAS DA SAÚDE	pt_BR
dc.subject.cnpq	ENFERMAGEM	pt_BR
dc.subject.en	Nursing records	pt_BR
dc.subject.en	Action Research	pt_BR
dc.subject.en	Nursing care.	pt_BR
dc.subject.es	Registros de Enfermería	pt_BR
dc.subject.es	Investigación-acción	pt_BR
dc.subject.es	Atención de Enfermería	pt_BR
dc.description.abstracten	This study aims to identify the operational process of records from nursing team about nursing care; analyze the Modus operandi of records from team nursing care about customers, establish goals and actions intervening with staff nursing to make records of nursing care more efficient and effective. It is an evaluative research mediated by action research. The study was conducted in the 10th ward of a university hospital in the city of Rio de Janeiro. Data collection was performed after approval by the Ethics in Research with demarcation of three moments: The entry in the field of study; Situational Diagnosis of Nursing Records and the intervention-evaluation. The first time was allocated to contact and meet with the head nurse of the hospital. The purpose of the meeting was the choice of unit / sector to be searched. In the second phase was a survey of the records with a view to preliminary analysis about the situation of nursing records at the hospital inpatient unit. We consulted the records of customers who were hospitalized between May 10 th, 2012 to June 9 th, 2012. Data were collected from 23 medical records, resulting in 220 records performed by nurses and 406 records performed by technicians / nursing assistants. The notes were assessed by separating them into lines of analysis, namely: Registration and its shape and Registration and its contents. On the axle of the form of records were found weaknesses related to lack of time and date, erasures, illegibility, blank, misspelling, indiscriminate use of abbreviations and acronyms and lack of professional identification. On the axis of content Records Seven Components of Basic Nursing Care seconds Virginia Henderson were identified. It was perceived deficiency in the record of the physical examination showing that the nursing team cares of a body incomplete and fragmented (head, lungs, abdomen and legs). There were no notes nursing diagnosis, neither prescription nor evaluation. With possession of the situational diagnosis of nursing records in the records, was initiated to meetings for the interventionassessment process, when it was possible to meet professionals and reflect about on how their records are and how they should be. Dynamics of work gave up two discussion meetings. 3 goals were established by the nurses for optimization of records, namely: The harmonization and standardization of records; Interline the nursing cares on a theory; Offer trainings for professionals. At the end of this study it can be stated that there was a moment of reflection on the necessity and importance of records. Certainly, the care provided encompasses much more than is recorded, however the quality of records is less than what is recommended as the gold standard.	pt_BR
dc.description.abstractes	Este estudio tuvo como objetivo identificar los procesos operativos de los registros del personal de enfermería en la atención prestada; analizar el Modus operandi de los registros del personal de enfermería en la atención a los clientes, establecer metas y acciones de intervención con el equipo para realizar los registros de cuidados de enfermería más eficiente y eficaz. Se trata de una investigación evaluativa mediada por la investigación-acción. El estudio se realizó en el 10ª sala de un hospital universitario de la ciudad de Rio de Janeiro. La recolección de datos se realizó después de la aprobación por el Comité de Ética en Investigación con la demarcación de tres momentos: La entrada en el campo de estudio, El diagnóstico situacional de los registros de enfermería y la Intervención-evaluación. La primera vez que se asignó para contactar y reunirse con la jefa de enfermeras del hospital. El propósito de la reunión fue la elección de la unidad / sector que se debe buscar. En la segunda fase se realizó una encuesta de los archivos con el fin de un análisis preliminar de la situación de los registros de enfermería en el hospital. Hemos consultado los registros de los clientes que fueron hospitalizados entre 10 de mayo de 2012 a 9 de junio de 2012. Se recogieron datos de 23 historias clínicas, lo que resulta en 220 registros realizados por enfermeras y 406 registros realizados por los técnicos / auxiliares de enfermería. Las notas fueron evaluados por los separa en líneas de análisis, a saber: El registro y su forma y El registro y su contenido. En eje forma de los registros se encontraron deficiencias relacionadas con la falta de tiempo y la fecha, borrados, ilegibilidad, espacios en blanco, falta de ortografía, el uso indiscriminado de siglas y la ausencia de identificación profesional. No eje contenido de los registros se identificaron siete componentes del Cuidados Básicos de Enfermería segundo Virginia Henderson. Se percibe la deficiencia en el registro de la exploración física y muestra que el cuidado de enfermería de un cuerpo fragmentado e incompleto (cabeza, los pulmones, el abdomen y las piernas). No había notas de diagnóstico de enfermería, prescripción y evaluación. La posesión del análisis de la situación de los registros de enfermería en los archivos, se inició a las reuniones del proceso de intervención-evaluación, cuando fue posible conocer los profesionales y reflexionar sobre cómo están e deben ser sus registros. La dinámica de trabajo permitió dos reuniones de discusión. Fueron establecidos 3 objetivos por las enfermeras para la optimización de los registros, a saber: La armonización y la normalización de los registros, apoyar la atención de enfermería en una teoría y proporcionar formación a los profesionales. Al final de este estudio, se puede afirmar que hubo un momento de reflexión sobre la necesidad y la importancia de los registros. Sin duda, la atención recibida abarca mucho más que se registra, sin embargo, la calidad de los registros es menos de lo que se recomienda como el estándar de oro.	pt_BR
dc.degree.country	Brasil	pt_BR
dc.description.sponsordocumentnumber	n/a	pt_BR
dc.description.abstractpt	Este estudo teve como objetivos: identificar o processo operacional dos registros da equipe de enfermagem sobre os cuidados prestados; analisar o Modus operandi dos registros da equipe de enfermagem sobre os cuidados aos clientes; estabelecer metas e ações interventivas com a equipe para tornar os registros sobre os cuidados de enfermagem mais eficientes e efetivos. Trata-se de uma pesquisa avaliativa mediatizada pela pesquisa-ação. O estudo foi realizado na 10ª enfermaria de um Hospital Universitário no município do Rio de Janeiro. A coleta de dados foi realizada após autorização do Comitê de Ética em Pesquisa, com demarcação de três momentos: A entrada no campo de estudo; O Diagnóstico Situacional dos Registros de Enfermagem e a Intervenção-Avaliação. O primeiro momento destinou-se ao contato e encontro com a chefia de enfermagem do hospital. O objetivo do encontro foi a escolha da Unidade/Setor a ser pesquisado. No segundo momento foi realizado um levantamento dos prontuários com vistas à análise preliminar acerca da situação dos registros de enfermagem na unidade de internação. Foram consultados os prontuários dos clientes que estiveram internados no período de 10 de Maio de 2012 à 09 de Junho de 2012. Foram coletados dados de 23 prontuários, resultando em 220 registros realizados por enfermeiras e 406 registros realizados por técnicos/auxiliares de enfermagem. As anotações foram avaliadas, separandoas em eixos de análise, a saber: O registro e sua forma e O registro e seu conteúdo. No eixo Forma dos registros foram encontradas fragilidades relacionadas à ausência de data e hora, rasuras, ilegibilidade, espaço em branco, erro ortográfico, uso indiscriminado de abreviaturas e siglas e ausência de identificação profissional. No eixo Conteúdo dos Registros, sete Componentes dos Cuidados Básicos de Enfermagem segundo Virginia Henderson foram identificados. Percebeu-se deficiência no registro do exame físico mostrando que a equipe de enfermagem cuida de um corpo incompleto e fragmentado (Cabeça, pulmão, abdômen e pernas). Não foram encontradas anotações de diagnóstico de enfermagem, prescrição e avaliação. De posse do diagnóstico situacional dos registros de enfermagem nos prontuários, deu-se início aos encontros para o processo de intervenção-avaliação, quando foi possível aos profissionais conhecer e refletir sobre como estão e como deveriam estar seus registros. A dinâmica de trabalho deu-se por dois encontros de discussão. Foram estabelecidas 3 metas pelas enfermeiras para otimização dos registros, a saber: A uniformização e padronização dos registros; Pautar os cuidados de enfermagem em uma teoria; Oferecer treinamentos para os profissionais. Ao final deste estudo pode-se afirmar que houve um momento de reflexão sobre a necessidade e a importância dos registros. Certamente, o cuidado prestado engloba muito mais do que se registra, entretanto a qualidade dos registros encontra-se aquém do que é preconizado como padrão-ouro.	pt_BR
dc.subject.pt	Registros de enfermagem	pt_BR
dc.subject.pt	Pesquisa-ação	pt_BR
dc.subject.pt	Cuidado de Enfermagem	pt_BR