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Sistema de notificação de incidentes em saúde: proposta de plano de ação

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dc.contributor.advisor Carreiro, Mônica de Almeida
dc.contributor.author Costa, Cláudia Novais Dias da
dc.date.accessioned 2022-07-13T16:38:33Z
dc.date.available 2022-07-13T16:38:33Z
dc.date.issued 2019-06-17
dc.identifier.citation COSTA, Cláudia Novais Dias da. Sistema de notificação de incidentes em saúde: proposta de plano de ação. 2019. 115f. Dissertação (Mestrado Profissional em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar) - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2019 pt_BR
dc.identifier.uri http://hdl.handle.net/unirio/13432
dc.description.sponsorship n/a pt_BR
dc.language.iso Portuguese pt_BR
dc.rights openAccess pt_BR
dc.title Sistema de notificação de incidentes em saúde: proposta de plano de ação pt_BR
dc.title.alternative Health incident notification system: action plan proposal pt_BR
dc.type masterThesis pt_BR
dc.contributor.referee Carreiro, Mônica de Almeida
dc.contributor.referee Lins, Silvia Maria
dc.contributor.referee Macedo, Eliza Cristina
dc.contributor.referee Brum, Ana Karine Ramos
dc.contributor.referee Cunha, Karinne Cristinne da Silva
dc.degree.department CCBS pt_BR
dc.degree.grantor Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - UNIRIO pt_BR
dc.degree.level Mestrado Profissional pt_BR
dc.degree.local Rio de Janeiro, RJ pt_BR
dc.degree.program Programa de Pós-Graduação em Saúde e Tecnologia no Espaço Hospitalar pt_BR
dc.subject.cnpq Metodologia e Técnicas da Computação pt_BR
dc.subject.cnpq Sistemas de Informação pt_BR
dc.subject.en Patient safety pt_BR
dc.subject.en Safety management pt_BR
dc.subject.en Quality of health care pt_BR
dc.subject.en Health information system pt_BR
dc.description.abstracten To propose an action plan to encourage voluntary reporting of health incidents, from a facilitating and motivating perspective of the process. Product typology/stratification: This is the development of management technology, with an interdisciplinary approach, product type non-patentable process / technology, subtype management process, T3 classification. Method: descriptive-exploratory research with quantitative and qualitative approach, developed in a university hospital in the city of Rio de Janeiro linked to the Unified Health System (SUS). In the methodological construction we applied Cury’s methodoly (2017), as well as the phases: Phase 1 – Situational diagnosis of the causes and Phase 2 – Study of the solution of the problem. In Phase 1, 534 voluntary notifications were analyzed and a survey was conducted with 25 health professionals from the Adult Intensive Care Unit using a self-administered questionnaire. In Phase 2, the Strengths, Weaknesses, Opportunities and Threats (SWOT) matrix and SWOT 4.0 Analysis Worksheet software were used to guide the elaboration of the action plan. Results: Underreporting is a problem in the scenario studied. The ideology of blame and punishment for events is present in the institution. Ignorance of the importance and of local reporting process, as well as of notifiable incidents, are among the main barriers to adherence to the reporting system. Conclusion, applicability and impact: The analysis of the identified elements in the researched scenario allowed us to determine important causes behind underreporting. From the main issues, an action plan was developed as a proposal for improving the local notification system with multifaceted action proposals and comprehensive strategies. The action plan will allow standardization for reporting, improving data quality, generating minimal information that enables comparison and the development of analysis. The defined actions were personalized and based on the real need of the researched institution, presenting a greater chance of success. pt_BR
dc.degree.country Brasil pt_BR
dc.description.sponsordocumentnumber n/a pt_BR
dc.description.abstractpt Propor um plano de ação para estimular a notificação voluntária de incidentes em saúde, dentro de uma perspectiva facilitadora e motivadora do processo. Tipologia/Estratificação do produto: Trata-se do desenvolvimento de tecnologia gerencial, com abordagem interdisciplinar, produto do tipo de processo/tecnologia não patenteável, subtipo processos de gestão, classificação T3. Método: pesquisa de natureza descritiva-exploratória com abordagem quantiqualitativa, desenvolvida em um hospital universitário do município do Rio de Janeiro vinculado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Na construção metodológica foi utilizado o referencial de Cury (2017), sendo aplicadas as fases: Fase 1 – Diagnóstico situacional das causas e a Fase 2 – Estudo da solução do problema. Na Fase 1, foram analisadas 534 notificações voluntárias e realizada pesquisa com 25 profissionais de saúde da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto com a utilização de questionário autoaplicado. Na Fase 2, foi utilizada a matriz Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats (SWOT) e o software Planilha de Análise SWOT 4.0 para direcionar a elaboração do plano de ação. Resultados: A subnotificação é um problema no cenário estudado. A ideologia de culpabilização e punição frente aos eventos está presente na instituição. O desconhecimento quanto à importância e ao processo de notificação local, assim como quanto aos incidentes notificáveis, está entre as principais barreiras para a adesão ao sistema de notificação. Conclusão, aplicabilidade e impacto: O conjunto da análise dos elementos identificados, no cenário pesquisado, permitiu determinar causas importantes por trás da subnotificação. A partir dos principais problemas, foi elaborado um plano de ação como proposta para a melhoria do sistema de notificação local com propostas de ações multifacetadas e estratégias abrangentes. O plano de ação permitirá uma padronização para a notificação, melhorando a qualidade dos dados, gerando informações mínimas que possibilitem a comparação e o desenvolvimento de análises. As ações definidas foram personalizadas e alicerçadas na real necessidade da instituição pesquisada, apresentando uma maior chance de êxito. pt_BR
dc.subject.pt Segurança do paciente pt_BR
dc.subject.pt Gestão da segurança pt_BR
dc.subject.pt Qualidade da assistência à saúde pt_BR
dc.subject.pt Sistema de informação em saúde pt_BR


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